天野歯科医院問診票    (ご入力後、印刷してお持ちください)  平成
ご氏名:           ふりがな:    男 ・
生年月日:     昭和 ・平成日   歳  未婚 ・既婚
郵便番号:       -
ご住所:        
お電話番号:       携帯電話番号:
メールアドレス:
勤務先名:         勤務先お電話:


1.どうなさいましたか
【歯】    虫歯治療希望詰物が取れたしみる根の治療希望ひどい虫歯噛むと痛い何もしなくても痛い

【歯茎】全体的に歯茎の調子が悪い歯茎から出血する歯茎が腫れている歯槽膿漏、歯周病

【顎】    顎の調子が悪い口が開かない音がする顎が痛い顎関節症

【その他】セカンドオピニオン希望他医院で抜歯と言われた口臭が気になる歯を白くしたい入れ歯が合わない
               歯並びを治したいパーフェクトペリオ希望 神経を抜かない治療希望 削らない虫歯治療希望 検診、クリーニング等
               歯の歯質強化希望

2.最近、他院で歯科治療を受けましたかない・ある・治療中・ヶ月前に治療

3.歯科麻酔で異常はありませんでしたかない・ある→ 麻酔経験なし・

4.歯を抜いて異常はありませんでしたかない・ある→ 抜歯経験なし・

5.現在、服用している薬はありますか  ない・ある→

6.薬やその他のアレルギーはありますかない・ある→

7.現在、体調はいかがですか          よい・よくない→


8.今まで次の病気にかかったことはありますか、また煙草は吸いますか
肝炎( 型) 心臓病 胃腸疾患 腎臓疾患 血液疾患 高血圧( / 低血圧
鼻の病気 うつ病 てんかん症 リュウマチ  ・その他 :
煙草を吸わない ・吸う(1日本)

9.現在、妊娠中もしくは可能性がありますか   ない ・ ある

10.治療についてのご希望は    痛い歯だけ治したい 診査結果によって決めたい 悪いところは全部治したい
                                                                毎回新品の使い捨て診察器具を希望【\500(税別)/毎回の診察時】
                                                                自分専用の新品歯科ドリルを使用希望または検討【\5,000(税別)/毎回の使用時】

11.当医院にお見えになったのは
前に受診した(西暦 月頃)
初めて→ ホームページで見て 勤務先、ご自宅が近い ご紹介者 : 様 より
その他 :

12.その他、特別なことがあれば、ご記入ください(字数が枠を超える場合は、印刷してご記入ください)


*パーフェクトペリオメール通信(役立つ歯の健康法、治療法をメールでお知らせします) 配信を希望する ・しない
※尚、この問診票は医学上の事柄ですので、秘密厳守いたします。
※印刷方法:プリンタを接続した状態で、画面左上ツールバーの【ファイル(F)】を1回クリックし、次に【印刷(P)】をクリック。
  現れた画面にある【OKボタン】をクリックしてください。                                              医院情報へ戻る