天野歯科医院問診票(ご入力後、印刷してお持ちください)  平成
ご氏名:           ふりがな:      男 ・
生年月日:     昭和 ・ 平成 日   歳   未婚 ・ 既婚
郵便番号:       -
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勤務先名:         勤務先お電話:


1.どうなさいましたか
【歯】       虫歯治療を希望  つめ物が取れた  しみる  根の治療を希望  ひどい虫歯  噛むと痛い  何もしなくても痛い 

【歯茎】    全体的に歯茎の調子が悪い  歯茎から出血する  歯茎が腫れている  歯槽膿漏、歯周病 

【顎】       顎の調子が悪い  口が開かない  音がする  顎が痛い  顎関節症 

【その他】 セカンドオピニオン希望 他医院で抜歯と言われた パーフェクトペリオ希望
               神経を抜かない治療希望  出来るだけ削らない虫歯治療希望  歯の歯質強化希望 
               口臭が気になる  口臭測定希望  唾液検査希望  3DS希望  ホワイトスポット治療希望 
                歯を白くしたい  歯並びを治したい  入れ歯が合わない  検診  クリーニング 
                上記以外→

2.最近、他院で歯科治療を受けましたか ない ・ある・治療中 ・ ヶ月前に治療

3.歯科麻酔で異常はありませんでしたか ない ・麻酔経験なし ・ある→

4.歯を抜いて異常はありませんでしたか ない ・抜歯経験なし ・ある→

5.現在、服用している薬はありますか   ない ・ある→

6.薬やその他のアレルギーはありますか ない ・ある→

7.現在、体調はいかがですか           よい ・よくない→

8.今まで次の病気にかかったことはありますか、また煙草は吸いますか
肝炎( 型) 心臓病  胃腸疾患  腎臓疾患  血液疾患  高血圧(/低血圧  鼻の病気 
うつ病  てんかん症  リュウマチ   ・その他 : 煙草を吸わない ・吸う(1日本)

9.現在、妊娠中もしくは可能性がありますか ない ・ ある→(現在週※任意回答)

10.治療についてのご希望は
痛い歯だけ治したい  診査結果によって決めたい  悪いところは全部治したい 
毎回新品の使い捨て診察器具を希望(\540/毎診察時)
自分専用の新品歯科ドリルの使用希望または検討(下記@〜Bからお選びください)
        @ドリル本体(ハンドピース)のみ新品を使用(\5,400/毎使用時)
        Aドリル先端の付け替え部分(バー)のみ新品を使用(\1,080/毎使用時1本あたり/1回平均3本前後)
        B@とA両方希望
11.当医院にお見えになったのは
前に受診した(西暦 月頃)
初めて→ ホームページで見て 勤務先、ご自宅が近い ご紹介者 : 様 より
その他 :

12.その他、特別なことがあれば、ご記入ください(字数が枠を超える場合は、印刷してご記入ください)


※パーフェクトペリオメール通信(役立つ歯の健康法、治療法をメールでお知らせします) 配信を希望する ・しない
※尚、この問診票は医学上の事柄ですので、秘密厳守いたします。
※インターネット閲覧ソフトによっては、印刷されない箇所が生じる可能性がありますので、サイズを縮小し調整してください。
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